Hipertiroid Dalam Kehamilan

Pada mereka yang tidak hamil, sebagian besar hipertiroid Graves dapat di diagnosis secara klinis oleh karena gambaran klinis yang khas seperti takhikardi, banyak keringat, kelainan mata dll. Tidaklah demikian pada wanita hamil, sebab sebagian tanda hipermetabolik dapat disebabkan oleh proses kahamilan sehingga mengacaukan dengan keadaan hipertiroid . Perubahan-perubahan tersebut ialah :

1 Gejala hiperdinamik

Pada wanita hamil dapat terjadi gejala hiperdinamik seperti tidak tahan panas, kulit yang panas dan basah, takhikardi.

       Berat badan menurun

Pada hamil muda, emesis akan menyebabkan berat badan wanita hamil akan menurun, keadaan mana mirip pada hipertiroid. Perlu diingat kembali bahwa hipertiroid justru memberat pada trimester pertama.

      Adanya struma.

Sebagian wanita hamil akan ditemukan adanya struma. Hal ini oleh karena pada kehamilan klirens ginjal terhadap yodida meningkat sehingga dapat terjadi defisiensi yodium untuk sementara waktu. Penelitian di Skotland menunjukkan bahwa sekitar 79% wanita hamil disertai dengan adanya struma.

      Kadar hormon tiroid

Pada keadaan hamil oleh karena pengaruh estrogen maka kadar TBG (thyroid binding globulin) akan meningkat, yang akan diikuti oleh meningkatnya kadar TT4 (T4 total) dan TT3 (T3 total) dalam plasma. Dengan demikian apabila kita hanya mengukur kadar TT4 dan TT3 sebagai parameter fungsi tiroid maka hasil fungsi tiroid akan memberikan gambaran hiperfungsi . Oleh karena itu sebaiknya untuk pemeriksaan fungsi tiroid pada kehamilan jangan diperiksa kadar TT4 tetapi FT4 (free thyroxin = tiroksin bebas).

Gejala Klinik

§  Takikardi

§  Susah tidur (Insomnia)

§  Eksoftalmus (Mata kelihatan melotot)

§  Tiromegali

§  Penurunan berat badan

§  Nyeri sendi

§  Tremor (Gemetaran), Gugup (Nervous)

§  Merasa kepanasan pada suhu normal atau dingin

§  Keringat berlebihan 

Pengaruh kehamilan terhadap penyakit :

§  Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan

§  keluhan penderita bertambah berat

Pengaruh penyakit terhadap kehamilan dan persalinan :

§  Kehamilan sering berakhir : abortus (abortus habitualis)

§  Partus prematurus

§  Kala II hendaknya diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forseps, karena bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi kordis.

Dampak  pada Janin dan Neonatus

            Sebagian janin bisa dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainya hiper atau hipotiroid. Kedua kondisi ini dapat terjadi seiring dengan ada tidaknya goiter.

            Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru lahir dari ibu yang terpapar  tiroksin secara berlebihan adalah sebagai berikut :

§  Terlihatnya gambaran goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir akibat adanya transfer thyroid-stimulating immunoglobulin melalui plasenta. Janin bisa dalam keadaan nonimmune hydrops atau bahkan meninggal.

§  Dapat terjadi goiter hipotiroid pada janin dari ibu yag mendapatkan pengobatan golongan thiomide. Keadaan hipotiroid ini dapat diterapi dengan pemberian tiroksin secara intra-amniotik.

§  Pada janin juga dapat terjadi hipotiroidism tanpa adanya goiter sebagai akibat masuknya thyrotropin-receptor blocking antibodies ibu melalui plasenta.

Hasil Akhir Kehamilan

            Keadaan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangant tergantung dengan tercapai tidaknya pengontrolan metabolic. Kelebihan tiroksin dapat menyebabkan keguguran spontan.

            Pada perempuan yang tidak mendapat pengobatan, atau pada mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan meningkatkan resiko terjadinya preeklamsi, kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang buruk.

Pemeriksaan

1.      Pemeriksaan FT4 (free thyroxin) dan (bukan TT4)

Pada saat ini sudah dapat diperiksa kadar FT4 dalam plasma. Pada hipertiroid kadar FT4 plasma meningkat.

2.      Kadar TSH

TSH (thyroid stimulating hormon) adalah hormon yang dikeluarkan oleh hipofise bagian anterior yang fungsinya memacu tiroid untuk sekresi T4 dan T3. Pada saat ini telah dikembangkan cara pemeriksaan laboratorium yang sensitif untuk deteksi TSH (TSHs = TSH sensitive test). Pada hipertiroid kadar TSHs akan rendah, sebaliknya pada keadaan hipotiroid kadar TSHs akan meningkat.

3.      Tes TRH

Tes TRH hanya dilakukan apabila pemeriksaan diatas masih tetap meragukan apakah hipertiroid atau tidak. Pada umumnya sebagian besar kasus hipertiroid sudah terdeteksi dengan pemeriksaan FT4 dan TSHs.^2,6,8

Pemeriksaan Laboratorium

§  Thyroid-stimulating hormone (TSH): biasanya rendah.

§  Kadar serum T4 bebas meningkat.

§  Triiodothyronine (T3): meningkat.

§  TSH receptor antibody (TSI): antibodi ini ada pada Grave's disease.

§  Antithyroid antibodi: antibodi ini ada pada Hashimoto dan Grave's disease.

Penatalaksanaan

Pengobatan saat hamil

Pengobatan hipertiroid terdiri atas:

a) pemberian obat antitiroid

b) strumektomi subtotal

c) yodium radioaktif.

Pada kehamilan pemberian zat yodium radioaktif merupakan kontraindikasi sehingga pengobatan pada hipertiroid hamil harus dipilih antara obat antitiroid dan operasi.

1. Obat antitiroid Thionamida

Thionamida bekerja mencegah sintesis hormon dari sel tiroid, tetapi tidak dapat menghentikan pelepasan hormon tiroid yang sudah terbentuk. Oleh karena itu waktu untuk mencapai eutiroid setelah pemberian thionamida tergantung dari berapa banyak hormon tiroid yang masih tersimpan sebagai koloid . Pada umumnya waktu yang dibutuhkan untuk mencapai eutiroid setelah pemberian obat antitiroid berkisar antara 4-6 minggu.

Dosis obat tergantung pada keadaan hipertiroid dan minggu gestasi. Pada awal kehamilan sebelum terbentuknya plasenta, dosis obat antitiroid thionamida dapat diberikan seperti pada keadaan tidak hamil. Propilthiourasil dapat diberikan dengan dosis 3 sampai 4 kali 100 mg sehari, sedang NeoMercazole 3 kali 10 mg sehari. Setelah keadaan eutiroid tercapai maka dosis dapat diturunkan. Pada umumnya dengan dosis PTU 100-200 mg/hari dan NeoMercazole 10-15 mg/hari selama hamil tidak akan memberikan efek hipotiroid pada anak.

Makin tua umur kehamilan proses autoimmun ibu akan menurun, sehingga beberapa ahli menganjurkan untuk menghentikan pemberian obat antitiroid 4 minggu sebelum persalinan.  Krenning dan Hennemann  di Rumah Sakit Dijkzigt Rotterdam menghentikan obat antitiroid 4 minggu sebelum persalinan. Surge dan Drury  dari Dublin Maternity Hospital mempergunakan dosis awal carbimazole 60 mg sehari tetapi setelah 6-8 minggu diturunkan menjadi 5-10 mg sehari, kemudian obat dihentikan pada minggu gestasi ke 37. Andi Sutanto dkk mempergunakan dosis PTU 1-3 kali 100 mg sehari pada 13 wanita hamil dengan hipertiroid selama kehamilan tidak menemukan kelainan pada bayi yang dilahirkan.

2.Obat penyekat beta (beta blocker)

Obat penyekat beta seperti propranolol (Inderal), carteolol (Mikelan) sering digunakan baik sebagai pengobatan tunggal maupun obat tambahan pada pengobatan hipertiroid. Beberapa sentra juga menggunakan propranolol pada hipertiroid dengan kehamilan. Penggunaan propranolol pada kehamilan dilaporkan dapat mengakibatkan  beberapa efek samping seperti plasenta kecil, gangguan pertumbuhan janin, bradikardi postnatal dan hipoglikemi . Oleh karena itu pada saat ini obat penyekat beta sebaiknya jangan dipakai pada hipertiroid dengan kehamilan, terkecuali pada keadaan tertentu misalnya pada krisis tiroid.

3. Pembedahan

Tiroidektomi subtotal hanya dilakukan pada keadaan tertentu misalnya pada penderita yang sangat allergi terhadap obat antitiroid, tidak berhasil dengan pengobatan obat antitiroid atau pada mereka dengan gejala penekanan oleh struma. Worley dan Crosby  dari Oklahoma University di Amerika Serikat meneliti secara retrospektif penderita hipertiroid dengan kehamilan yang pernah dirawat selama 12 tahun. Ternyata pada mereka yang mendapat obat antitiroid saja sebanyak 70% melahirkan bayi aterm. Sebaliknya pada mereka yang mengalami pembedahan strumektomi, hanya 43% yang melahirkan bayi aterm. Selain itu kematian bayi pada mereka yang mengalami pembedahan ditemukan 43% sedang angka kematian pada mereka yang mendapat obat antitiroid hanya 20%. Oleh karena itu mereka menyimpulkan bahwa pengobatan terbaik pada wanita hipertiroid hamil adalah pemberian obat antitiroid. Di klinik kami(RSUP Wahidin, Makassar) selama dibukanya Sub-Bagian Endokrin dan Metabolik sejak tahun 1977 (15 tahun) tidak pernah ditemukan satu kasuspun wanita hamil hipertiroid yang membutuhkan tindakan pembedahan.

PENGAWASAN SELAMA HAMIL

Tujuan pengobatan pada wanita hamil dengan hipertiroid ialah selain mencapai eutiroid pada ibu hamil, juga mencegah terjadinya efek samping pada janin antara lain dengan mencegah terjadinya hipotiroid dan struma pada janin. Pengalaman dengan dosis kecil PTU antara 100-200 mg sehari dan NeoMercazole 10 - 20 mg sehari sepanjang kehamilan akan memberikan hasil yang sangat memuaskan. Untuk mengetahui keadaan eutiroid dengan sendirinya diperlukan pemeriksaan fungsi tiroid selama hamil. Pemeriksaan yang terbaik ialah pemeriksaan FT4 dan TSHs setiap 4 minggu sekali. Di klinik yang mampu, pemeriksaan TSI juga dilakukan .  Kadar TSI yang tinggi selama hamil, memberikan kesan pada anak mungkin dapat terjadi hipertiroid neonatal.

PENGOBATAN PADA SAAT LAKTASI

Seperti sudah disebut sebelumnya, pada akhir kehamilan proses autoimmun akan berkurang sehingga pada akhir kehamilan pada umumnya wanita hamil akan menjadi eutiroid. Setelah bersalin, kekambuhan hipertiorid akan terjadi pada 6 bulan pertama. Oleh karena itu pemeriksaan fungsi tiroid sebaiknya dilakukan pada 3 bulan dan 6 bulan setelah bersalin. Apabila terjadi hipertiroid kembali maka harus segera dimulai dengan obat antitiroid. Sampai saat ini obat antitiroid yang dianggap aman dan tidak menebus plasenta ialah PTU. 

Tweet