Pneumotorak Adalah

Definisi

Pneumotoraks adalah terdapatnya udara bebas di dalam rongga pleura, yaitu rongga di antara pleura parietalis dan viseralis. Dalam keadaan normal, rongga ini tidak terisi udara dan memiliki tekanan negatif sebesar - 11 sampai - 12 cm air pada waktu inspirasi dan - 4 sampai - 8 cm air pada saat ekspirasi.^1,3

Pada penumotoraks, oleh karena terdapat udara bebas, maka tekanan di dalam rongga pleura meningkat menjadi lebih positif dari tekanan normal dan bahkan dapat melebihi tekanan atmosfir. Akibat peningkatan tekanan di dalam rongga pleura, jaringan paru akan mengempis yang derajatnya tergantung pada besar kenaikan tekanan, pengembangan jaringan paru sisi yang sehat terganggu, dan mediastinum dengan semua isinya terdorong ke arah sisi sehat dengan segala akibatnya.^1,3

Pleura adalah rongga yang terletak di antara selaput yang melapisi paru-paru dan rongga dada.Secara umum pneumothorax terjadi karena pecahnya selubung atau lapisan luar paru-paru akibat tekanan di dalam dada atau intratorak yang sangat tinggi.

Etiologi

Pneumothorax disebabkan karena robekan pleura atau terbukanya dinding dada. Dapat berupa pneumothorak yang tertutup dan terbuka atau menegang(Tension Pneumothorak). Kurang lebih 75% trauma tusuk pneumothorak disertai hemotorak.

Pneumothoraks menyebabkan paru kollaps,baik sebagian maupun keseluruhan yang menyebabkan tergesernya isi rongga dada ke sisi lain. Gejala sesak nafas progressif sampai sianosis gejala syok.

  Klasifikasi

Pneumothoraks lebih sering terjadi  pada penderita dewasa yag berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering dari pada wanita. Pneumothorax sering dijumpai pada musim penyakit batuk.

Terdapat beberapa jenis pneumotoraks yang dikelompokkan berdasarkan penyebabnya:

1. Pneumotoraks spontan

 Terjadi tanpa penyebab yang jelas. Pneumotoraks spontan primer terjadi jika pada penderita tidak ditemukan penyakit paru-paru. Pneumotoraks ini diduga disebabkan oleh pecahnya kantung kecil berisi udara di dalam paru-paru yang disebut bleb atau bulla. Penyakit ini paling sering menyerang pria berpostur tinggi-kurus, usia 20-40 tahun. Faktor predisposisinya adalah merokok sigaret dan riwayat keluarga dengan penyakit yang sama. Pneumotoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit paru-paru (misalnya penyakit paru obstruktif menahun, asma, fibrosis kistik, tuberkulosis, batuk rejan).

2. Pneumotoraks traumatik

Terjadi akibat cedera traumatik pada dada. Traumanya bisa bersifat menembus (luka tusuk, peluru) atau tumpul (benturan pada kecelakaan kendaraan bermotor).
Pneumotoraks juga bisa merupakan komplikasi dari tindakan medis tertentu
(misalnya torakosentesis).

3. Pneumotoraks karena tekanan

Terjadi jika paru-paru mendapatkan tekanan berlebihan sehingga paru-paru mengalami kolaps.Tekanan yang berlebihan juga bisa menghalangi pemompaan darah oleh jantung secara efektif sehingga terjadi syok.

Pneumothoraks dapat juga dibagi atas:

Pneumothoraks Terbuka: Jika udara dapat keluar masuk dengan bebas rongga pleura selama proses respirasi

Pneumothoraks Tertutup: Jika tidak ada pergerakan udara. disini tidak terdapat aliran udara antara rongga pleura dengan bronkus atau dunia luar karena fistel atau saluran sudah tertutup

Pneumothoraks Valvular/ventil : Jika udara dapat masuk kedalam paru pada proses inspirasi tetapi tidak dapat keluar paru ketika proses ekspirasi. Akibat hal ini dapat terjadi peningkatan tekanan intrapleural. Karena tekanan intrapleural meningkat maka dapat terjadi tension pneumothoraks.atau dengan kata lain  pada jenis ini udara dari  bronkus atau dunia luar dapat masuk ke dalam rongga pleura pada saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar pada waktu ekspirasi karena terdapat fistel yang bersifat sebagai katup. Makin lama volume dan tekanan udara di dalam rongga pleura kian tinggi akibat penumpukan udara

Dari tiga jenis diatas, pneumoraks jenis ventil yang paling berbahaya

      Epidemiologi

Data epidemiologi berbeda-beda berdasarkan jenis pneumothorax.

1.      Pneumothoraks spontan primer, sekunder dan rekuring:

Sangat mungkin bahwa insidensi pneumothorax spontan primer dibawah perkiraan. Lebih dari 10% pasien asimtomatik, dan yang memiliki gejala ringan sering tidak berobat. Sering muncul pada grup usia 20-30 tahun, dengan insidensi tertinggi pada umur 20-an awal. Jarang ditemukan pada individu diatas umur 40 tahun. Pria memiliki insidensi 7,4-18 kasus per 100.000 orang per tahun dan pada wanita1,2-6 kasus per 100.000 orang per tahun. Perbandingan antara pria dan wanita adalah 6,2:1.

Pada pneumothoraks spontan sekunder muncul lebih sering pada usai 60-65 tahun. Insidensi antara 6,3 kasus per 100.000 orang per tahun untuk wanita dan 2per100.000 pada wanita. Perbandingan antara pria dan wanita adalah 3,2:1. Penyakit paru obstruktif kronis adalah penyebab yang sering pada pneumothoraks spontan sekunder dengan insidensi 26:100.000 kasus per tahun.

Hal-hal yang dapat meningkatkan insidensi pneumothorax: merokok meningkatkan resiko 20 kali lipat pada pria dan 10 kali lipat pada wanita, meningkat setara dengan jumlah rokok yang dikonsumsi per hari. Habitus tubuh pria kurus tinggi antara umur 20-40 memiliki tingkat insidensi tertinggi. 

2.      Pneumothorax traumatik

Tension dan traumatik pneumothorax muncul lebih sering dari pada pneumothorax spontan, dan meningkat oleh karena meningkatnya jumlah fasilitas perawatan intensif yang semakin menambah jumlah penggunaan modalitas ventilator tekanan positif dan penempatan kateter vena sentral yang meningkatkan potensial terjadinya pneumothorax iatrogenic. 

Insidensi pneumothorax iatrogenic adalah antara 5-7:10.000 pasien rawat inap, dengan pasien bedah thorax dieksklusikan karena merupakan outcome yang sering terjadi. 

Pneumothorax muncul pada 1-2% dari semua neonatus, dengan insidensi lebih tinggi pada bayi dengan neonatal respiratory distres syndrome. Terdapat penelitian yang melaporkan insidensi setinggi 19%.

3.      Pneumothoraks ventil

Pneumothorax ventil adalah komplikasi pada 1-2% pasien pneumothorax spontan. Sampai akhir abad ke-19 tuberkulosis merupakan etiologi terbanyak dari pneumothorax spontan, 1,4% penderita tuberkulosis mengalami pneumothorax. 

Insidensi pneumothoraks venitl sulit ditentukan, 10-30% pasien trauma di US menerima thorachostomi, namun tidak semua benar-benar memiliki pneumothoraks ventil. Angka tersebut tinggi oleh karena resiko misdiagnosa dapat mengakibatkan kematian.

            E.     Patofisiologi Pneumothorak

Paru-paru dibungkus oleh pleura parietalis dan pleura visceralis. Di antara pleura parietalis dan visceralis terdapat cavum pleura. Cavum pleura normal berisi sedikit cairan serous jaringan. Tekanan intrapleura selalu berupa tekanan negatif. Tekanan negatif pada intrapleura membantu dalam proses respirasi. Proses respirasi terdiri dari 2 tahap : fase inspirasi dan fase eksprasi. Pada fase inspirasi tekanan intrapleura : -9 s/d -12 cmH₂O; sedangkan pada fase ekspirasi tekanan intrapleura: -3 s/d -6 cmH₂O.

Pneumotorak adalah adanya udara pada cavum pleura. Adanya udara pada cavum pleura menyebabkan tekanan negatif pada intrapleura tidak terbentuk. Sehingga akan mengganggu pada proses respirasi.

         F.     Tanda Dan Gejala

Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis).

Gejalanya bisa berupa:

Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk^2,

- Sesak nafas
- Dada terasa sempit
- Mudah lelah
- Denyut jantung yang cepat
- Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur. ^2,5,9

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Hidung tampak kemerahan
- Cemas, stres, tegang
- Tekanan darah rendah (hipotensi) ^2,5,9

Keluhan Subyektif :

1. Nyeri dada hebat yang tiba-tiba pada sisi paru terkena khususnya pada saat bernafas dalam atau batuk.

2. Sesak, dapat sampai berat, kadang bisa hilang dalam 24 jam, apabila sebagian paru yang kolaps sudah mengembang kemabli

3. Mudah lelah pada saat beraktifitas maupun beristirahat.

4. waran kulit yang kebiruan disebabkan karna kurangnya oksigen (cyanosis) ^2,5,9

G.    Diagnostik

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

1.      Inspeksi :

a.       Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper  ekspansi dinding dada)

b.         Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal

c.       Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat^1,5

2.      Palpasi :

a.       Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar

b.      Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat

c.       Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit^1,5

3.      Perkusi :

a.       Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar

b.      Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi^1,5

4.      Auskultasi :

a.    Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang

b.   Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif^1,5

H.    Pemeriksaan Penunjang

1.      Foto Rontgen

Gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus pneumotoraks antara lain ⁽⁶⁾: ^3,6,7

a.       Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru. ^3,6,7

b.      Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan. ^3,6,7

c.       Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi.^3,6,7

d.      Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai berikut : ^3,6,7

1)         Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak di mediastinum. ^3,6,7

2)         Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum. Udara yang tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang. ^3,6,7

3)         Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma. ^3,6,7

2.      Analisa Gas Darah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.^3,6,7

3.      CT-scan thorax

CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder. ^3,6,7

I.       Penatalaksanaan

                 Penatalaksanaan pneumothoraks tergantung dari jenis pneumothoraks antara lain  dengan melakukan :^2,5,6

1.     Tindakan medis

                Tindakan observasi, yaitu dengan mengukur tekanan intra pleura menghisap udara dan mengembangkan paru. Tindakan ini terutama ditunjukan pada pneumothoraks tertutup atau terbuka,sedangkan untuk pneumothoraks ventil tindakan utama yang harus dilakukan dekompresi tehadap tekanan intra pleura yang tinggi tersebut yaitu dengan membuat hubungan udara ke luar. ^2,5,6

2.     Tindakan dekompresi

Membuat hubungan rongga pleura dengan dunia luar dengan cara :

       a.  Menusukan jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura dengan demikian tekanan udara yang positif dirongga pleura akan berubah menjadi negatif kerena udara yang positif dorongga pleura akan berubah menjadi negatif  karena udara yang keluar melalui jarum tersebut. ^2,5,6

       b. Membuat hubungan dengan udara luar  melalui kontra ven il.

• Dapat memakai infus set
• Jarum abbocath
• Pipa  WSD ( Water Sealed Drainage )

Pipa khusus (thoraks kateter) steril, dimasukan kerongga pleura dengan perantara thoakar  atau dengan bantuan klem penjepit (pean). Pemasukan pipa plastik(thoraks kateter ) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan insisi kulit dari sela iga ke 4 pada baris aksila tengah atau pada garis aksila belakang. Swelain itu data pula melalui sela iga ke 2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya ujung sela plastik didada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastik lainya,posisi ujung pipa kaca yang berada dibotol sebaiknya berada 2 cm dibawahpermukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui tekanan tersebut. Penghisapan dilakukan terus – menerus apabila tekanan intra pleura tetap positif, penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar 10 – 20 cm H2O dengan tujuan agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan antara pleura viseralis dan pleura parentalis. Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intrapleura sudah negative lagi, drain drain dapat dicabut, sebelum dicabut drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, maka drain dicabut. ^2,5,6

3. Tindakan bedah

1.     Dengan pembukaan dinding thoraks melalui operasi, dan dicari lubang yang menyebabkan pneumothoraks dan dijahit. ^2,5,6

2.     Pada pembedahan, apabila dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dilakukan pengelupasan atau dekortisasi. ^2,5,6

3.     Dilakukan reseksi bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau ada fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat dipertahankan kembali. ^2,5,6

4.     Pilihan terakhir dilakukan pleurodesis dan perlekatan antara kedua pleura ditempat fistel. ^2,5,6

Pengobatan tambahan :

Apabila terdapat proses lain diparu, maka pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya ; ^2,5,6

·         Terhadap proses tuberkolosis paru, diberi obat anti tuberkolosis.

·         Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar defekasi, penderita diberi laksan ringan ringan, dengan tujuan supaya saat defekasi, penderita tidak dapat perlu mengejan terlalu keras. ^2,5,6

 Istirahat total

·         Penderita dilarang melakukan kerja keras ( mengangkat barang berat ), batuk, bersin terlalu keras, mengejan. ^2,5,6

  

J.      Pencegahan Pneumothoraks

1.     Pada penderita PPOM, berikanlah pengobatan dengan sebaik-baiknya, terutama bila penderita batuk, pemberian bronkodilator anti tusif ringan sering sering dilakukan dan penderita dianjurkan kalau batuk jangan keras-keras. Juga penderita tidak boleh mengangkat benda-benda berat atau mengejan terlalu kuat.^4,7

2.     Penderita TB paru, harus diobati dengan baik sampai tuntas. Lebih baik lagi bila penderita TB masih dalam tahap lesi minimal, sehingga penyembuhan dapat sempurna tanpa meninggalkan cacat yang berarti. ^4,7

Rehabilitasi:                    

o    Penderita yang telah sembuh dari pneumothoraks harus dilakukan pengobatan secara baik untuk penyakit dasar.

o    Untuk sementara waktu ( dalam beberapa minggu ), penderita dilarang  mengejan, mengangkat barang berat, batuk atau bersin yang terlalu keras.

o    Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian anti tusif, berilah laksan ringan.

o    Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk atau sesak nafas. ^4,7

K.    Komplikasi Pneumothoraks

1.      Tension Pneumothoraks: komplikasi ini terjadi karena tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat, mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada foto sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong dan diafragma pada sakit tertekan kebawah(1). Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera ditangani kalu tidak akan berakibat fatal.^5,7

2.      Piopneumothoraks: Berarti terdapatnya pneumothoraks disertai empiema secara bersamaan pada satu sisi paru. ^5,7

3.      Hidro-pneumothoraks/Hemo-pneumothoraks: Pada kurang lebih 25% penderita pneumothoraks ditemukan juga sedikit cairan dalam pleuranya. Cairan ini biasanya bersifat serosa, serosanguinea atau kemerahan (berdarah). Hidrothorak dapat timbul dengan cepat setelah terjadinya pneumothoraks pada kasus-kasus trauma/perdarahan intrapleura atau perforasi esofagus (cairan lambung masung kedalam rongga pleura). ^5,7

4.      Pneumomediastinum dan emfisema subkutan: Pneumomediastinum dapat ditegakkan dengan pemeriksaan foto dada. Insidensinya adalah 1% dari seluruh pneumothoraks. Kelainan ini dimulai robeknya alveoli kedalam jaringan interstitium paru dan kemungkinan didikuti oleh pergerakan udara yang progresif kearah mediastinum (menimbulkan pneumomediastinum) dan kearah lapisan fasia otot-otot leher (menimbulkan emfisema subkutan)

5.      Pneumothoraks simultan bilateral: Pneumothoraks yang terjadi pada kedua paru secara serentak ini terdapat pada 2% dari seluruh pneumothoraks. Keadaan ini timbul sebagai lanjutan pneumomediastinum yang secara sekunder berasal dari emfisem jaringan interstitiel paru. Sebab lain bisa juga dari emfisem mediastinum yang berasal dari perforasi esofagus.

6.      Pneumothoraks kronik: Menetap selama lebih dari 3 bulan. Terjadi bila fistula bronko-pleura tetap membuka. Insidensi pneumothoraks kronik dengan fistula bronkopleura ini adalah 5 % dari seluruh pneumothoraks. Faktor penyebab antara lain adanya perlengketan pleura yang menyebabkan robekan paru tetap terbuka, adanya fistula bronkopelura yang melalui bulla atau kista, adanya fistula bronko-pleura yang melalui lesi penyakit seperti nodul reumatoid atau tuberkuloma. 

LPrognosis

Prognosis pneumotoraks dipengaruhi oleh kecepatan penanganan dan kelainan yang mendasari timbulnya pneumotoraks. Hampir semua penderita dapat diselamatkan jika penanganan dapat dilakukan secara dini. Sekitar separuh kasus pneumotoraks spontan akan mengalami kekambuhan. Tidak ditemukan komplikasi jangka panjang setelah tindakan penanganan yang berhasil. 

Tweet